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重庆市事业单位工作人员申诉控告暂行办法

2002-11-04   来源:地方人民政府

发文文号:重庆市人民政府令第142号

颁布日期:2002-11-04

实施日期:2002-12-01

颁布单位:地方人民政府

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  (2002年10月15日重庆市人民政府第122次常务会议审议通过 2002年11月4日重庆市人民政府令第142号公布)

  第一章 总则

  第一条 为维护事业单位和个人的合法权益,公正、及时地处理好专业技术人员、职员和工勤人员(以下简称事业单位工作人员)的复核申请、申诉、控告,根据国家有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称复核申请,是指事业单位(包括受委托管辖的中央在渝事业单位,下同)工作人员以书面形式对事业单位(或国家行政机关)作出的涉及本人权益的行政处分或依照法律、法规和政策规定可以提出复核的其他人事处理决定不服,在规定期限内向原处理单位提出重新审查处理的行为。

  本办法所称申诉,是指事业单位工作人员以书面形式对事业单位(或国家行政机关)作出的涉及本人权益的行政处分或依照法律、法规和政策规定可以提出申诉的其他人事处理决定不服,经原处理单位复核处理后仍然不服,在规定期限内向主管行政机关或者政府人事部门提出申诉并请求再重新处理的行为。

  本办法所称控告,是指事业单位工作人员以书面形式向政府人事部门或者上级行政机关指控事业单位(或国家行政机关)及其领导人员侵犯其合法权益并请求处理的行为。

  第三条 本办法适用于本市事业单位工作人员提出的复核申请、申诉、控告和本市各级政府及政府人事部门或者主管行政机关、上级行政机关、原处理单位处理事业单位工作人员提出的复核申请、申诉、控告。

  依法行使行政职能,参照国家公务员制度管理的事业单位工作人员和国家行政机关任命的事业单位工作人员提出的复核申请、申诉、控告,不适用本办法。

  第四条 事业单位工作人员提出复核申请、申诉、控告,应当坚持实事求是原则。各级政府及政府人事部门或者主管行政机关、上级行政机关及原处理单位处理事业单位工作人员提出的复核申请、申诉、控告,应当坚持有错必纠和依法、及时、公正、适当的原则。

  第二章 复核和申诉

  第五条 事业单位工作人员对事业单位(或国家行政机关)的下列处理决定不服,应向原处理单位申请复核,原处理单位必须复核;经原处理单位复核处理后仍然不服,方可向有管辖权的行政机关提出申诉:

  (一)行政处分;

  (二)依照法律、法规和政策规定可以提出复核申请、申诉的其他人事处理决定。

  第六条 事业单位工作人员申请复核,应当在接到事业单位(或国家行政机关)的人事处理决定之日起60日内向原处理单位提出。在复核期间,原处理决定不停止执行。

  第七条 事业单位工作人员经复核后仍然不服的,可以在接到原处理单位的复核决定之日起30日内向有管辖权的行政机关(以下简称受理机关)提出申诉。在申诉期间,原处理决定不停止执行。

  第八条 复核申请人、申诉人因不可抗力超过复核申请、申诉规定期限的,受理机关应当受理;无正当理由超过复核申请、申诉规定期限的,受理机关应不予受理。

  第九条 申诉应当由受到行政处分或其他人事处理的事业单位工作人员本人提出,如本人丧失行为能力或者死亡,可以由其近亲属或者委托代理人代为提出。

  第三章 管辖

  第十条 市属事业单位工作人员对所在事业单位(或国家行政机关)作出的行政处分或依照法律、法规和政策规定可以提出复核的其他人事处理决定不服提出的复核申请,由原处理单位负责管辖;经原处理单位复核处理后仍然不服提出的申诉,由其主管行政机关负责管辖;其中对开除留用察看、开除处分经原处理单位复核后仍然不服提出的申诉,由市政府人事部门负责管辖。

  区县(自治县、市)所属事业单位工作人员对所在事业单位(或国家行政机关)作出的行政处分或依照法律、法规和政策规定可以提出复核的其他人事处理决定不服提出的复核申请,由原处理单位负责管辖;经原处理单位复核处理后仍然不服提出的申诉,由其主管行政机关或者区县(自治县、市)政府人事部门负责管辖。

  事业单位工作人员对市、区县(自治县、市)政府人事部门作出的行政处分或依照法律、法规和政策规定可以提出申诉的其他人事处理决定不服提出的复核申请,由原处理单位负责管辖;经原处理单位复核处理后仍然不服提出的申诉,由市、区县(自治县、市)人民政府负责管辖。

  第十一条 市人民政府可以办理市政府人事部门和区县(自治县、市)人民政府管辖范围内的申诉案件。

  市政府人事部门可以办理市级各部门和区县(自治县、市)政府人事部门管辖范围内的申诉案件。

  第四章 程序

  第十二条 事业单位工作人员申请复核,应当在规定期限内向原处理单位递交复核申请书,同时附上原处理单位的行政处分或其他人事处理决定复印件。

  复核申请书应当载明下列内容:

  (一)申请人的姓名、单位、职务及其他基本情况;

  (二)申请复核的事项、理由及要求;

  (三)提出复核申请的日期。

  第十三条 原处理单位在接到复核申请书后,应当及时指定原承办人以外的人员进行复核,在15日内作出复核决定,并以书面形式送达复核申请人。

  第十四条 事业单位工作人员提出申诉,应当在规定期限内向受理机关递交行政处分或其他人事处理决定申诉书,并附上原处理单位的复核决定复印件,同时还应附上原处理单位作出的行政处分或其他人事处理决定复印件。

  申诉书应当载明下列内容:

  (一)申诉人的姓名、单位、职务及其他基本情况;

  (二)原处理单位的名称;

  (三)申诉的事项、理由及要求;

  (四)提出申诉的日期。

  第十五条 受理机关的申诉工作机构在接到事业单位工作人员提出的申诉时,应及时对申诉是否符合受理条件进行初步审查。

  审查事项如下:

  (一)提出申诉的人是否是受到人事处理的事业单位工作人员或第九条所列的其他人员;

  (二)被申诉的单位是否是作出复核决定的事业单位(或国家行政机关);

  (三)申诉事项是否属于本申诉工作机构的受案范围和管辖范围;

  (四)申诉请求是否明确、具体,是否有事实根据;

  (五)申诉是否在规定的期限内提出;

  (六)申诉书是否符合规定的要求;

  (七)申诉材料是否齐备。

  第十六条 受理机关经审查后,应当在5个工作日内作出是否受理的决定,并通知申诉人。

  (一)符合受理条件的,应决定受理,并向申诉人发出《受理事业单位工作人员申诉通知书》;

  (二)申诉材料不齐备或有关情况不明确的,应向申诉人发出《事业单位工作人员申诉补正材料通知书》,限期补正。过期不补正的,视为撤回申诉;

  (三)不符合受理条件的,应决定不予受理,并向申诉人发出《不予受理事业单位工作人员申诉通知书》。

  第十七条 受理机关应在受理之日起5个工作日内向被申诉的事业单位(或国家行政机关)发送《事业单位工作人员申诉应诉通知书》和申诉书副本,告知其应在接到《事业单位工作人员申诉应诉通知书》之日起10日内向受理机关提交作出行政处分或其他人事处理决定及复核决定的有关材料,并提交答辩书。

  第十八条 受理机关应在接到答辩书之日起5个工作日内将答辩书副本发送申诉人,并同时组成临时性的公正委员会,负责审理事业单位工作人员的申诉案件。

  第十九条 公正委员会成员由受理机关的申诉工作机构的负责人及工作人员代表组成。必要时,也可以邀请政府有关部门的有关人员参加。

  公正委员会成员的人选,由受理机关提出或直接指定。

  公正委员会由3人或5人组成。公正委员会的主任由受理机关中负责事业单位工作人员申诉的申诉工作机构的负责人担任。

  公正委员会的组成人员和办理事业单位工作人员申诉案件的工作人员,必须符合国家有关回避的规定。

  第二十条 受理机关审理事业单位工作人员的申诉案件,应于审理5日前将公正委员会的组成人员以书面形式通知申诉人和被申诉的事业单位(或国家行政机关),并告知其有要求公正委员会成员回避的权利。

  第二十一条 受理机关对涉及事业单位工作人员申诉的有关事项,有权进行查询和调查。

  (一)有权要求被申诉的事业单位(或国家行政机关)提交与申诉事项有关的证据、文件及其他必要材料;

  (二)有权举行案件调查听证会;

  (三)法律、法规和政策规定允许的其他查询和调查方式。

  (四)受理机关应当依法、全面、客观地收集证据,严禁以威胁、引诱、欺骗以及其他非法手段收集证据。

  案件调查结束后,应当制作调查报告。

  第二十二条 公正委员会应当审阅案件调查报告及其有关材料,并对下列问题进行审理和评议:

  (一)案件事实是否已经查清;

  (二)原行政处分或其他人事处理决定和复核决定认定的事实是否存在、清楚,主要证据是否充分、确切;

  (三)原行政处分或其他人事处理决定和复核决定适用法律、法规和政策规定是否正确;

  (四)原行政处分或其他人事处理决定和复核决定的处理程序是否符合规定;

  (五)原行政处分或其他人事处理决定和复核决定是否显失公正;

  (六)被申诉的事业单位(或国家行政机关)有无超越职权或滥用职权的情形;

  (七)其他需要评议的问题。

  公正委员会认为调查的事实仍然不够清楚,可以重新调查和审理及评议。

  第二十三条 公正委员会评议案件,应当制作笔录,由参加评议的公正委员会成员签名。评议中的不同意见,应当如实记入评议笔录。

  第二十四条 公正委员会在评议案件结束后,由申诉工作机构根据审理、评议的情况,按照少数服从多数的原则提出处理建议,写出审理报告,提交受理机关。

  第二十五条 受理机关应当对申诉工作机构提交的申诉审理报告进行审核,并作出相应的申诉处理决定:

  (一)原处理决定事实清楚,证据确凿,定性准确,处理恰当,适用法律、法规和政策正确,符合处理规定程序,应维持原处理决定;

  (二)原处理决定所列事实不存在,证据不确凿,定性不准确,适用法律、法规和政策不正确,不符合处理规定程序,处理不恰当或者超越职权的,应撤销原处理决定;

  (三)原处理决定所列事实不清楚,证据不足,违反处理规定程序的,应撤销原处理决定,责成原处理单位重新处理;

  (四)原处理决定事实清楚,适用法律、法规和政策得当,但处理明显偏重的,应责成原处理单位予以变更或直接由受理机关变更原处理决定。

  第二十六条 受理机关作出申诉处理决定后,应当制作事业单位工作人员申诉处理决定书,并及时送达申诉人和被申诉的事业单位(或国家行政机关)。

  受理机关作出的申诉处理决定为最终决定,申诉人和被申诉的事业单位(或国家行政机关)必须执行。

  第二十七条 受理机关应当自受理事业单位工作人员申诉之日起60日内做出决定。对案情复杂、不能按期办结的疑难案件,经受理机关主管领导批准,办理期限可以延长30日,并同时通知申诉人。

  第二十八条 被申诉的事业单位(或国家行政机关)应当将申诉处理决定存入申诉人的个人档案。

  申诉处理决定送达后,申诉工作机构应在5日内整理卷宗、归档,并按有关规定备案。

  第二十九条 审理事业单位工作人员的申诉案件,受理机关不得以调解的方式结案。

  第三十条 受理机关、被申诉的事业单位(或国家行政机关)不得因事业单位工作人员提出复核申请、申诉而加重对复核申请人、申诉人的处理。

  第三十一条 在受理机关作出处理决定前,复核申请人、申诉人可以书面形式提出撤回复核申请或申诉的请求。是否准许,由受理机关决定。

  第五章 控告

  第三十二条 事业单位工作人员对事业单位(或国家行政机关)及其领导人员侵犯其合法权益的行为,可以向政府人事部门或者上级行政机关提出控告。

  第三十三条 控告应当由事业单位工作人员本人提出,如本人丧失行为能力或者死亡,可以由其近亲属或者委托代理人代为提出。

  第三十四条 事业单位工作人员提出控告应当递交控告书。

  控告书应当载明下列内容:

  (一)控告人的姓名、单位、职务及其他基本情况;

  (二)被控告事业单位名称或领导人员的姓名等基本情况;

  (三)控告的事项、理由和要求;

  (四)提出控告的日期。

  第三十五条 政府人事部门或者上级行政机关接到事业单位工作人员的控告书后,受理机关应及时对控告材料进行初审,在5个工作日内作出是否受理的决定,并书面通知控告人。

  第三十六条 政府人事部门或者上级行政机关在受理处理事业单位工作人员的控告案件时,应当按照有关规定和程序进行调查、处理,并将处理决定以书面形式送达控告人、被控告人、被控告人所在事业单位(或国家行政机关)。

  第三十七条 被控告事业单位(或国家行政机关)和领导人员在接到政府人事部门或者上级行政机关作出的事业单位工作人员的控告处理决定后,必须在规定的期限内执行受理机关作出的处理决定,并将执行情况报告受理机关。

  第三十八条 受理机关对依照本办法提出控告的事业单位工作人员应当予以保护,任何机关和个人不得歧视和刁难。

  受理机关对事业单位工作人员提出的控告,不得置之不理,不得将控告材料转给被控告单位和被控告人。

  第六章 法律责任

  第三十九条 事业单位(或国家行政机关)对事业单位工作人员处理错误,应当主动纠正,赔礼道歉,消除影响。

  第四十条 事业单位(或国家行政机关)对事业单位工作人员处理错误,而且不复核、不按受理机关作出的处理决定给予纠正或者对复核申请人、申诉人、控告人进行打击报复的,受理机关有权按照干部管理权限提请有关国家行政机关、行政监察机关追究其直接责任人和负责人的行政责任。

  第四十一条 事业单位工作人员在复核申请、申诉、控告中捏造事实、弄虚作假、诬陷他人的,应根据情节轻重给予批评或者行政处分;涉嫌犯罪的,应移送司法机关依法追究其刑事责任;给国家和他人造成经济损失的,应负赔偿责任;给他人造成名誉损害的,应公开赔礼道歉,消除不良影响。

  第四十二条 受理机关、公正委员会在处理事业单位工作人员的复核申请、申诉、控告中,徇私舞弊、不公正处理、枉法决定的,应按照国家行政机关、行政监察机关的有关规定进行处理,并追究其直接责任人和负责人的行政责任。

  第七章 附则

  第四十三条 事业单位工作人员申请复核、申诉、控告管理实行备案制度。区县(自治县、市)人事部门、市级各部门应在每年12月底以前,将本年度事业单位工作人员申请复核、申诉及控告的情况报市人事部门备案。

  第四十四条 本暂行办法自2002年12月1日起施行。

  附件:1.重庆市事业单位工作人员复核申请书

  2.重庆市事业单位工作人员复核决定通知书

  3.重庆市事业单位工作人员申诉申请书

  4.受理(限期补正、不予受理)事业单位工作人员申诉通知书

  5.重庆市事业单位工作人员申诉应诉通知书

  6.重庆市事业单位工作人员申诉处理决定通知书

  7.重庆市事业单位工作人员控告登记表

  8.审理事业单位工作人员申诉案件通知书

  9.重庆市事业单位工作人员复核、申诉、控告送达回证

  附件1:

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  重庆市事业单位工作人员复核申请书

  编号:

  ┌──────┬──────┬──┬────┬──┬────┬──┬────┐

  │ 复核申请人 │ │性别│ │年龄│ │民族│ │

  │ 姓 名 │ │ │ │ │ │ │ │

  ├──────┼──────┼──┴─┬──┴─┬┴────┼──┴────┤

  │参加工作时间│ │政治面貌│ │ 文化程度 │ │

  ├──────┼──────┴────┼──┬─┴─────┼──┬────┤

  │ 工作单位 │ │职务│ │级别│ │

  ├──────┼───────────┴──┼────┬──┴──┴────┤

  │ 通讯地址 │ │联系电话│ │

  │ (邮编) │ │ │ │

  ├──────┼──────────────┴────┴──────────┤

  │ 复核事项 │ │

  ├──────┼──────────────────────────────┤

  │被复核的事业│ │

  │ 单位或机关 │ │

  ├──────┴───┬────┬──────┬─────┬────┬───┤

  │原处理事业单位或机关│ │本人接到处理│ │复核申请│ │

  │ 作出处理决定的日期 │ │ 决定的日期 │ │日 期│ │

  ├───┬──────┴────┴──────┴─────┴────┴───┤

  │ 申 │ │

  │ 请 │ │

  │ 复 │ │

  │ 核 │ │

  │ 的 │ │

  │ 理 │ │

  │ 由 │ │

  │ 及 │ │

  │ 要 │ │

  │ 求 │ │

  ├───┼─────────────────────────────────┤

  │∧ 提 │ │

  │附 交 │ │

  │件 附 │ │

  │附 件 │ │

  │后 目 │ │

  │∨ 录 │ │

  └───┴─────────────────────────────────┘

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  附件2:

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  重庆市事业单位工作人员复核决定通知书

  编号:

  ________同志:

  你 年 月 日提出的对____________________________________________

  ____________处理决定不服的复核申请,已经复核,并作出复核决定。如对复核决定

  不服,可按照《重庆市事业单位工作人员申诉控告暂行办法》的有关规定,向有管辖

  权的行政机关提出申诉。

  附:重庆市事业单位工作人员复核决定书

  签发人:__________

  (原处理单位盖章)

  年 月 日

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  附件3:

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  重庆市事业单位工作人员申诉申请书

  编号:

  ┌───┬────────┬───┬───┬─────┬───┬──┬───┐

  │申诉人│ │ 性别 │ │ 年龄 │ │民族│ │

  │姓 名│ │ │ │ │ │ │ │

  ├───┼────────┼───┴─┬─┴───┬─┴───┼──┴───┤

  │参加工│ │政治面貌 │ │ 文化程度 │ │

  │作时间│ │ │ │ │ │

  ├───┴──┬─────┴─────┼────┬┴─────┼──┬───┤

  │ 工作单位 │ │职务 │ │级别│ │

  ├──────┼───────────┴────┼──────┼──┴───┤

  │ 通讯地址 │ │ 联系电话 │ │

  │ (邮编) │ │ │ │

  ├──────┼────────────────┴──────┴──────┤

  │ 申诉事项 │ │

  ├──────┼──────────────────────────────┤

  │被申诉的事业│ │

  │ 单位或机关 │ │

  ├──────┴───┬──────────────────────────┤

  │原处理事业单位或机关│ │

  │ 作出的复核决定意见 │ │

  ├──────────┼─────────┬──────┬─────────┤

  │原处理事业单位或机关│ │本人接到复核│ │

  │ 作出复核决定的日期 │ │ 决定的日期 │ │

  ├──────────┼───────┬─┴─────┬┴─────────┤

  │ 提出申诉的日期 │ │ 受理机关 │ │

  ├───┬──────┴───────┴───────┴──────────┤

  │ 申 │ │

  │ 诉 │ │

  │ 的 │ │

  │ 理 │ │

  │ 由 │ │

  │ 及 │ │

  │ 要 │ │

  │ 求 │ │

  ├───┼─────────────────────────────────┤

  │ │ │

  │∧ 提│ │

  │附 交│ │

  │件 的│ │

  │附 附│ │

  │后 件│ │

  │∨ 目│ │

  │ 录│ │

  │ │ │

  └───┴─────────────────────────────────┘

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  附件4:

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  受理(限期补正、不予受理)

  事业单位工作人员申诉通知书

  编号:

  ________同志:

  你 年 月 日提出的对____________________________________________

  ____________________处理决定不服的申诉书收到。经初步审查,决定按以下第____

  条处理:

  1.受理申诉。

  2.提交的申诉材料不齐备,限期补正。

  (限 年 月 日前将________________________________________________

  ________________等材料补正。过期不补正,视为撤回申诉。)

  3.不予受理。

  (原因:______________________________________________________________

  __________________________________________。)

  特此通知

  签发人:__________

  (受理机关盖章)

  年 月 日

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  附件5:

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  重庆市事业单位工作人员申诉应诉通知书

  编号:

  ______________:

  经审查,决定受理你单位________同志对__________________________________

  ________________处理决定不服的申诉。现将其申诉书副本送达你们,并将有关事项

  通知如下:

  1.在申诉书副本送达回证上注明接收人和收到时间,签收后将送达回证退回受理

  机关。

  2.在收到申诉书副本之日起10日内向受理机关提交作出人事处理决定的有关材料

  ,并提交答辩书。

  3.受理机关地址:重庆市__________________区____________________________

  ____________________号;电话:______________________________。

  特此通知

  签发人:__________

  (受理机关盖章)

  年 月 日

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  附件6:

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  重庆市事业单位工作人员申诉处理决定通知书

  编号:

  ______________:

  你(你单位________同志) 于 年 月 日提出的对_______________

  ______________________处理决定不服的申诉,已调查审理结束,并作出申诉处理决

  定,现送达给你(你单位)。

  本决定为最终处理决定。

  特此通知

  附:重庆市事业单位工作人员申诉处理决定书

  签发人:__________

  (受理机关盖章)

  年 月 日

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  附件7:

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  重庆市事业单位工作人员控告登记表

  编号:

  ┌───┬────────┬──┬────┬──┬─────┬──┬────┐

  │控告人│ │性别│ │年龄│ │民族│ │

  │姓 名│ │ │ │ │ │ │ │

  ├───┴──┬─────┼──┴─┬──┼──┴─┬───┴──┴────┤

  │参加工作时间│ │政治面貌│ │文化程度│ │

  ├──────┼─────┴────┼──┼────┴───┬──┬────┤

  │ 工作单位 │ │职务│ │级别│ │

  ├──────┼──────────┴──┼────┬───┴──┴────┤

  │ 通讯地址 │ │联系电话│ │

  │ (邮编) │ │ │ │

  ├──────┼─────────────┴────┴───────────┤

  │ 控告事项 │ │

  ├──────┼──────────┬────┬────┬────┬────┤

  │ 被控告事业 │ │被控告人│ │被控告人│ │

  │ 单位或机关 │ │姓 名│ │职 务│ │

  ├──────┴─┬────────┼────┼────┴────┴────┤

  │ 提出控告的日期 │ │受理机关│ │

  ├────┬───┴────────┴────┴──────────────┤

  │ │ │

  │ 控 │ │

  │ 告 │ │

  │ 理 │ │

  │ 由 │ │

  │ 及 │ │

  │ 要 │ │

  │ 求 │ │

  │ │ │

  ├────┼────────────────────────────────┤

  │ 初 │ │

  │ 步 │ │

  │ 审 │ │

  │ 查 │ │

  │ 及 │ │

  │ 处 │ │

  │ 理 │ │

  │ 意 │ │

  │ 见 │ 负责人:__________,(受理机关盖章) 年 月 日│

  └────┴────────────────────────────────┘

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  附件8:

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  审理事业单位工作人员申诉案件通知书

  编号:

  ____________________:

  经研究:拟定于 年 月 日 午 时至 时审理你(你单位

  __________同志)提出的对复核决定不服的申诉案件。现将由受理机关组成的公正委

  员会成员名单通知如下:

  公正委员会主任:______________________,成员__________________________

  ________________________________________________________________________。

  如对公正委员会成员中的某一位成员有申请回避的,可以申请回避,并说明理由

  ;如无需回避的,请回复无需回避的意见。

  上述事项,请接到通知后于 年 月 日前书面反馈受理机关。如申诉

  人不按期反馈的,可视为撤回申诉;被申诉的事业单位(或国家行政机关)不按期反

  馈的,可照常进行审理。

  签发人:__________

  (受理机关盖章)

  年 月 日

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  附件9:

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  重庆市事业单位工作人员复核、申诉、控告送达回证

  编号:

  ┌──────┬──────────────────────────────┐

  │ 送达单位 │ │

  ├──────┼──────────────────────────────┤

  │ 送达当事人 │ │

  ├──────┼──────────────────────────────┤

  │ 送达地点 │ │

  ├──────┼──────────────────────────────┤

  │复核、申诉、│ │

  │控 告 事 由 │ │

  ├──────┴────────┬──────────┬──────────┤

  │ │ 送达人 │ 接收人 │

  │ 送达文件名称 ├────┬─────┼────┬─────┤

  │ │ 姓 名 │ 日 期 │ 姓 名 │ 日 期 │

  ├───────────────┼────┼─────┼────┼─────┤

  │1. │ │ 月 日│ │ 月 日│

  ├───────────────┼────┼─────┼────┼─────┤

  │2. │ │ 月 日│ │ 月 日│

  ├───────────────┼────┼─────┼────┼─────┤

  │3. │ │ 月 日│ │ 月 日│

  ├───────────────┼────┼─────┼────┼─────┤

  │ │ │ 月 日│ │ 月 日│

  ├───────────────┼────┼─────┼────┼─────┤

  │ │ │ 月 日│ │ 月 日│

  ├───────────────┼────┼─────┼────┼─────┤

  │ │ │ 月 日│ │ 月 日│

  ├────┬──────────┴────┴─────┴────┴─────┤

  │不能送达│ │

  │原 因│ │

  ├────┴────────────────────────────────┤

  │备 注 │

  └─────────────────────────────────────┘

  注:签收后,请将回证返回受理机关。

  签发人:__________

  (受理机关盖章)

  年 月 日

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